Sudibyo Supardi *), Rini Sasanti Handayani *), Mulyono Notosiswoyo **)

PENDAHULUAN
      Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja. Secara nasional standar wilayah kerja puskesmas adalah satu kecamatan. Apabila di satu kecamatan terdapat lebih dari satu puskesmas, maka tanggung jawab wilayah kerja dibagi antar puskesmas dengan memperhatikan keutuhan konsep wilayah desa/kelurahan atau dusun (Depkes, 2003).

     Visi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh puskesmas adalah tercapainya kecamatan sehat menuju terwujudnya Indonesia sehat 2010. Kecamatan sehat mencakup empat indikator utama yaitu lingkungan sehat, perilaku sehat, cakupan pelayanan kesehatan yang bermutu dan derajat kesehatan penduduk. Misi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan puskesmas adalah mendukung tercapainya misi pembangunan kesehatan nasional dalam rangka mewujudkan Indonesia Sehat 2010. Untuk mencapai visi tersebut, puskesmas menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat (Depkes, 2003).

      Upaya kesehatan perorangan di puskesmas terkait dengan perilaku sakit dan perilaku pencarian pengobatan pada orang sakit. Pengertian sakit (illness) berkaitan dengan gangguan psikososial yang dirasakan seseorang, sedangkan penyakit (disease) berkaitan dengan gangguan yang terjadi pada organ tubuh berdasarkan diagnosis profesi kesehatan (Rosenstock, 1974). Sakit belum tentu karena penyakit, tetapi selalu mempunyai relevansi psikososial. Perilaku sakit adalah setiap kegiatan yang dilakukan orang sakit untuk menjelaskan keadaan kesehatannya dan mencari sumber pengobatan yang sesuai (Kasl, 1966).

      Sumber pengobatan di Indonesia menurut Kalangie (1984), mencakup tiga sektor yang saling berkaitan yaitu pengobatan rumah tangga/pengobatan sendiri, pengobatan tradisional, dan pengobatan medis profesional. Perilaku berobat umumnya dimulai dari pengobatan sendiri, kemudian apabila tidak sembuh dilanjutkan ke pengobatan medis atau pengobat tradisional. Demikian juga dari pengobatan medis dapat dilanjutkan ke pengobat tradional, atau sebaliknya.

      Dalam upaya penanggulangan penyakit anak balita umumnya penduduk di daerah pedesaan Jawa Tengah memilih pengobatan sendiri bila sakit untuk tingkat keparahan ringan, pengobatan medis untuk tingkat keparahan sedang, dan pengobat tradisional untuk tingkat keparahan berat (Kasniyah, 1983).

      Hasil Survai Sosial Ekonomi Nasional 2003 menunjukkan bahwa penduduk Indonesia yang mengeluh sakit selama sebulan sebelum survai dilakukan sebesar 23,92%. Perilaku pencarian pengobatan rawat jalan yang dilakukan oleh penduduk Indonesia yang mengeluh sakit 33,11% memilih berobat jalan ke puskesmas, sisanya melakukan pengobatan sendiri, pengobatan medis, pengobat tradisional dan tidak berobat (BPS, 2003). Masalah penelitian adalah belum diketahui faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku penduduk yang mengeluh sakit memilih rawat jalan dan rawat inap di puskesmas.

      Tujuan penelitian ini untuk mendapatkan informasi tentang 1) karakteristik pasien puskesmas rawat jalan dan rawat inap, 2) faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku pasien memilih rawat jalan di puskesmas, dan 3) faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku pasien memilih rawat inap di puskesmas.

METODE

      Menurut Andersen R (1968) dalam Behavioral model of families use of health services, perilaku orang sakit berobat ke pelayanan kesehatan secara bersama dipengaruhi oleh faktor predisposisi (predisposing factors), faktor pemungkin (enabling factors), dan faktor kebutuhan (need factors). Faktor-faktor tersebut digambarkan sebagai berikut. 

1)             faktor predisposisi adalah ciri-ciri yang telah ada pada individu dan keluarga sebelum menderita sakit, yaitu pengetahuan, sikap dan kepercayaan terhadap kesehatan. Faktor predisposisi berkaitan dengan karakteristik individu yang mencakup usia, jenis kelamin, pendidikan, dan pekerjaan.

2)             faktor pemungkin adalah kondisi yang memungkinkan orang sakit memanfaatkan pelayanan kesehatan, yang mencakup status ekonomi keluarga, akses terhadap sarana pelayanan kesehatan yang ada, dan penanggung biaya berobat.

3)             faktor kebutuhan adalah kondisi individu yang mencakup keluhan sakit.

Berdasarkan teori tersebut dan data yang tersedia dibuat kerangka konsep faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku penduduk sakit mencari pengobatan sebagai berikut.

Berdasarkan kerangka konsep tersebut, disusun hipotesis penelitian : usia, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status ekonomi, tempat tinggal dan penanggung biaya secara bersama-sama berhubungan dengan perilaku berobat ke puskesmas.

Adapun definisi operasional  variabel disusun sebagai berikut.

Usia pasien dihitung sejak tahun lahir sampai dengan ulang tahun terakhir, dibuat skala nominal; belum pra usia lanjut  (15 – 55 tahun) dan pra usia lanjut (56 tahun atau lebih).

Jenis kelamin pasien dibuat skala nominal; laki-laki dan perempuan.

Pendidikan pasien dinilai berdasarkan ijazah terakhir yang dimiliki, dibuat skala nominal; pendidikan dasar (sampai dengan tamat SLTP) dan pendidikan lanjut (tamat SMU ke atas).

Pekerjaan pasien adalah kegiatan rutin setiap hari untuk mendapatkan uang, dibuat skala nominal; ada dan tidak ada.

Status ekonomi pasien diukur berdasarkan pengeluaran rumah tangga untuk makan dan bukan makan selama sebulan per anggota rumah tangga, dibuat skala nominal menurut BPS; tidak mampu (kurang dari Rp 122.775) dan mampu (Rp 122.775 atau lebih).

Tempat tinggal pasien, dibuat skala nominal; perkotaan dan pedesaan

Penanggung biaya berobat pasien di puskesmas dibuat skala nominal; ada (dibayar melalui kartu miskin/ Askes/ kantor dan sebagainya) dan tidak ada (bayar sendiri).

Perilaku berobat penduduk yang mengeluh sakit dalam kurun waktu setahun terakhir untuk rawat jalan dan lima tahun terakhir untuk rawat inap, dibuat skala nominal; ke puskesmas/ pustu/pusling dan tidak ke puskesmas/ pustu/ pusling.

      Rancangan penelitian merupakan analisis data sekunder SKRT 2004 dan Susenas 2004, dimana pengumpulan datanya dilakukan secara potong lintang dengan pendekatan retrospektif dalam kurun waktu setahun sebelum survei untuk pasien rawat jalan dan 5 tahun sebelum survei untuk pasien rawat inap.

      Populasi penelitian adalah penduduk Indonesia di 30 propinsi di mana sampel merupakan sub sampel Survei Sosial Ekonomi Nasional 2004, mencakup 16.021 rumah tangga yang diwakili oleh seorang pasien berumur 15 tahun atau lebih. Tercatat 5.387 pasien pernah rawat jalan dalam setahun terakhir, diantaranya 1.664 (30,89%) pasien rawat jalan di puskesmas. Terdapat pula 774 pasien pernah rawat inap dalam 5 tahun terakhir, diantaranya 87 (11,24%) pasien rawat inap di puskesmas. 

      Analisis data dilakukan secara bertahap mencakup analisis univariat untuk menghitung distribusi frekuensi, analisis bivariat untuk menilai hubungan antara variabel independen dan variabel dependen dengan menggunakan uji Chi-square, dan analisis multivariat untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku penduduk yang mengeluh sakit berobat ke puskesmas menggunakan uji regresi logistik berganda

      Keterbatasan penelitian mencakup a) keterbatasan rancangan penelitian dalam bentuk survei potong lintang terhadap variabel independen dan dependen, sehingga analisis data bukan untuk membuktikan hubungan sebab-akibat, b) keterbatasan data SKRT 2004 yang dikumpulkan sehingga secara teoritis (menurut teori Andersen, 1968) variabel yang mungkin berhubungan dengan perilaku berobat, seperti pengetahuan, sikap, dan kepercayaan kesehatan tidak ada datanya, c) kebenaran jawaban kemungkinan ada recall bias, yaitu setahun terakhir untuk pasien rawat jalan atau lima tahun terakhir untuk pasien rawat inap dipengaruhi oleh daya ingatnya.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Tabel 1. Karakteristik pasien rawat jalan dan rawat inap di puskesmas

berdasarkan karakteristiknya, SKRT 2004

       Tabel 1. menunjukkan prevalensi pasien rawat jalan dan rawat inap di puskesmas Indonesia. Pasien rawat jalan di puskesmas sebanyak 1664 orang, sebagian besar dengan karakteristik 28,8% berusia antara 26–35 tahun, 57,7% perempuan, 64,5% berpendidikan SD (tamat/ tidak), 39,6% belum/tidak bekerja, 72,2% status ekonomi mampu menurut kriteria BPS, 63,9% bertempat tinggal di pedesaan. Demikian juga karakteristik pasien rawat inap yang berjumlah 87 orang,  35,5% berusia antara 26-35 tahun, 56,4% perempuan, seluruhnya, 100% berpendidikan SD, 33,8% belum/tidak bekerja, 69,8% dengan status ekonomi mampu menurut kriteria BPS, dan 68,6% bertempat tinggal di pedesaan.

       Hal ini menunjukkan bahwa sebagian besar perempuan, pendidikan SD, tidak bekerja, status ekonomi mampu, dan tinggal di pedesaan cenderung memilih pengobatan ke puskesmas, baik rawat jalan maupun rawat inap.

Tabel 2. Distribusi Pasien rawat jalan dan rawat inap di puskesmas berdasarkan

sumber biaya berobat, SKRT 2004

    * sumber biaya dapat lebih dari satu

      Sedangkan Tabel 2. menunjukkan distribusi pasien berdasarkan sumber biaya berobat. Pasien rawat jalan (82,8%) dan rawat inap (88,0%) di puskesmas membayar sendiri biaya pengobatan, kemudian sekitar 9,0% menggunakan kartu miskin dan 4,5% menggunakan kartu Asuransi kesehatan. Prevalensi pasien rawat jalan yang dibayar pihak lain2,4 %, jauh lebih  kecil dibandingkan  rawat inap 14,8 %. Kenyataan ini dapat dibenarkan karena biaya rawat jalan jauh lebih murah dari pada rawat inap, sehingga pasien mampu membayar sendiri biaya  rawat jalan.

Tabel 3. Hubungan antara beberapa variabel dan perilaku pasien rawat jalan di puskesmas, SKRT 2004.

       Tabel 3. menunjukkan faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku pasien rawat jalan di puskesmas, sebagai berikut : 

-          Persentase usia pasien belum pra lansia yang rawat jalan di puskesmas relatif sama dengan yang pra lansia. Hubungan antara usia pasien dan perilaku pasien rawat jalan di puskesmas secara statistik tidak bermakna (p > 0,05)

-          Persentase pasien perempuan yang rawat jalan di puskesmas relatif sama dengan yang laki-laki. Hubungan antara jenis kelamin pasien dan perilaku pasien rawat jalan di puskesmas secara statistik tidak bermakna (p > 0,05)

-          Persentase pasien dengan pendidikan dasar yang rawat jalan di puskesmas lebih besar daripada yang berpendidikan lanjutan. Hubungan antara pendidikan pasien dan perilaku pasien rawat jalan di puskesmas secara statistik bermakna (p < 0,05).

-          Persentase pasien tidak bekerja yang rawat jalan di puskesmas lebih besar daripada yang bekerja. Hubungan antara pekerjaan pasien dan perilaku pasien rawat jalan di puskesmas secara statistik bermakna (p < 0,05).

-          Persentase pasien status ekonomi tidak mampu yang rawat jalan di puskesmas lebih besar daripada yang mampu. Hubungan antara status ekonomi pasien dan perilaku pasien rawat jalan di puskesmas secara statistik bermakna (p < 0,05).

-          Persentase pasien tempat tinggal di pedesaan yang rawat jalan di puskesmas lebih besar daripada yang di perkotaan. Hubungan antara tempat tinggal pasien dan perilaku pasien rawat jalan di puskesmas secara statistik bermakna (p < 0,05).

-          Persentase pasien tidak ada penanggung biaya berobat yang rawat jalan di puskesmas lebih besar daripada yang ada penanggung biaya berobat. Hubungan antara penanggung biaya berobat pasien dan perilaku pasien rawat jalan di puskesmas secara statistik bermakna (p < 0,05).

Tabel 4. Hasil uji regresi logistik ganda metode Backward beberapa variabel yang berhubungan dengan perilaku pasien rawat jalan di puskesmas, SKRT 2004.

2 LLH = 2757,887

      Tabel 4. menunjukkan hasil analisis regresi logistik ganda beberapa variabel yang diduga berhubungan dengan perilaku pasien rawat jalan di puskesmas. Secara bersama-sama pasien yang tidak ada pekerjaan, status ekonomi tidak mampu, tempat tinggal di pedesaan dan tidak ada penanggung biaya berobat berhubungan bermakna dengan perilaku pasien rawat jalan di puskesmas. Hubungan adanya penanggung biaya berobat (OR = 2,233) dan tempat tinggal di pedesaan (OR = 1,605) lebih dominan daripada status ekonomi tidak mampu (OR = 0,729) dan tidak ada pekerjaan (OR = 0,786) terhadap perilaku pasien rawat jalan di puskesmas.

       Hasil analisis regresi ganda faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku pasien rawat jalan di puskesmas secara bersama-sama adalah pekerjaan, status ekonomi, tempat tinggal dan penanggung biaya berobat. Variabel pendidikan yang seharusnya berhubungan bermakna dengan perilaku pasien rawat jalan di puskesmas sudah terwakili oleh variabel pekerjaan atau status ekonomi. 

Tabel 5. Hubungan antara beberapa variabel dan perilaku pasien rawat inap di  puskesmas, SKRT 2004.

                Tabel 5 diatas menunjukkan faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku pasien rawat inap di puskesmas, sebagai berikut :

-          Persentase pasien yang belum pra lansia yang rawat inap di puskesmas lebih kecil daripada yang pra lansia. Hubungan antara usia pasien dan perilaku pasien rawat inap di puskesmas secara statistik tidak bermakna (p > 0,05)

-          Persentase pasien perempuan yang rawat inap di puskesmas relatif sama dengan yang laki-laki. Hubungan antara jenis kelamin pasien dan perilaku pasien rawat inap di puskesmas secara statistik tidak bermakna (p > 0,05)

-          Persentase pasien berpendidikan dasar yang rawat inap di puskesmas lebih besar daripada yang berpendidikan lanjutan. Hubungan antara pendidikan pasien dan perilaku pasien rawat inap di puskesmas secara statistik bermakna (p < 0,05).

-          Persentase pasien tidak bekerja yang rawat inap di puskesmas relatif sama dengan yang bekerja. Hubungan antara pekerjaan pasien dan perilaku pasien rawat inap di puskesmas secara statistik tidak bermakna (p > 0,05). 

-          Persentase pasien status ekonomi tidak mampu yang rawat inap di puskesmas lebih besar daripada yang mampu. Hubungan antara status ekonomi pasien dan perilaku pasien rawat inap di puskesmas secara statistik bermakna (p < 0,05).

-          Persentase pasien tempat tinggal di pedesaan yang rawat inap di puskesmas lebih besar daripada yang di perkotaan. Hubungan antara tempat tinggal pasien dan perilaku pasien rawat inap di puskesmas secara statistik bermakna (p < 0,05).

-          Persentase reponden yang tidak ada penanggung biaya rawat inap di puskesmas lebih besar daripada yang ada penanggung biayanya. Hubungan antara penanggung biaya berobat pasien dan perilaku pasien rawat inap di puskesmas secara statistik bermakna (p < 0,05).

Tabel 6. Hasil uji regresi logistik ganda metode Backward beberapa variabel yang berhubungan dengan perilaku pasien rawat inap di puskesmas, SKRT 2004.

2 LLH = 506,410

      Tabel 6. menunjukkan hasil analisis regresi logistik ganda faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku pasien rawat inap di puskesmas. Secara bersama-sama persentase pasien dengan pendidikan dasar lebih cendrung rawat inap di puskesmas dibandingkan dengan yang berpendidikan lanjutan dan Tempat tinggal di pedesaan lebih cendrung berhubungan dengan perilaku pasien rawatinap di puskesmas dibandingkan dengan pasien di perkotaan. Hubungan tempat tinggal di pedesaan (OR = 2,761) lebih dominan dari pada pendidikan dasar (OR = 0,400) terhadap perilaku pasien rawat inap di puskesmas.

       Hasil analisis regresi ganda faktor-faktor yang berhubungan dengan pasien rawat inap di puskesmas secara bersama-sama adalah pendidikan dasar dan tempat tinggal di pedesaan. Variabel status ekonomi tidak mampu dan tidak ada penanggung biaya yang seharusnya berhubungan bermakna sudah terwakili oleh pendidikan dasar dan tempat tinggal di pedesaan. 

KESIMPULAN DAN SARAN

      Berdasarkan hasil analisis dan pembahasan dapat diambil kesimpulan sebagai berikut :

1.       Karakteristik pasien rawat jalan dan rawat inap di puskesmas persentase terbesar berusia  26 – 35 tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan SD (tidak tamat/ tamat), belum/ tidak  bekerja, status ekonomi mampu menurut kategori Biro Pusat Statistik (BPS), tempat tinggal  di pedesaan, dan tidak ada penanggung biaya berobat.

2.         Faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku pasien rawat jalan di puskesmas adalah belum/ tidak bekerja, status ekonomi tidak mampu, tempat tinggal di pedesaan dan tidak ada penanggung biaya berobat.

3.      Faktor-faktor yang berhubungan perilaku pasien rawat inap di puskesmas adalah mempunyai pendidikan dasar dan tempat tinggal di pedesaan.

       Disarankan dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat pada penduduk berpendidikan rendah, tidak bekerja, status ekonomi tidak mampu, tempat tinggal di pedesaan, dan membayar sendiri biaya pengobatan, peran puskesmas menjadi sangat penting. Penetapan retribusi untuk pasien rawat jalan dan biaya rawat inap sebaiknya tidak menjadi hambatan bagi mereka yang paling membutuhkan pelayanan puskesmas.

DAFTAR PUSTAKA

Andersen R. 1968. A Behavioral Model of Families Use of Health Services. Research Series 25, The University Chicago.

Badan Pusat Statistik. Statistik Kesejahteraan Rakyat (Welfare Statistics) 2002. Jakarta, 2003: 70-91. 

Depkes, 2003. Kebijakan dasar Puskesmas (Menuju Indonesia Sehat 2010). Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, Jakarta.

Kalangie, Nico S, 1984. “The Hierarchy of Resort to Medical Care Among the Serpong villagers in West Java”. Dalam Seminar Peranan Univesitas Dalam Pengembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi Untuk Menunjang Sistem Kesehatan Nasional, Jakarta: 43-48.

Kasl, Stanislav & Sidney Cobb, 1966. “Health Behavior, Illness Behavior and Sick Role Behavior”. Dalam  Archives of Environmental Health, 12: 246-266.     

Kasniyah, Naniek, 1983. Pengambilan Keputusan Dalam Pemilihan Sistem Pengobatan, Khususnya Penanggulangan Penyakit Anak-anak balita Pada Masyarakat Pedesaan Jawa. Tesis Program Studi Antropologi Kesehatan, UI, Jakarta: 90. 

Rosenstock, Irwin M., 1974. The Health Belief and Preventive Health Behavior. Health Education Monograph, 2(4): 354.

Soesmaliyah Soewondo, dkk, 1983. Pemanfaatan Puskesmas Ditinjau dari Aspek Sosiologi dan Aspek Psikologi. Laporan Penelitian Lembaga Riset Psikologi Universitas Indonesia, Jakarta.

 * Dimuat pada Buletin Penelitian Sistem Kesehatan Volume 11 No.1 Januari 2008, halaman 11-18.

*)   Puslitbang Sisjakes Badan Litbangkes

**) Puslitbang Biomedis dan Farmasi Badan Litbangkes